Chirurgia nell’Ernia Discale Cervicale e nella Discartrosi Cervicale

Patologia

I quadri di ernia cervicale e la disartrosi cervicale (conseguenza avanzata dei fenomeni degenerativi) determinano una compressione delle strutture nervose (radici e midollo spinale) che sono alla base dei quadri patologici che variano dalla radiculopatia alla mielopatia cervicale. Mentre l’ernia cervicale molle è essenzialmente caratterizzata dalla rottura del disco intervertebrale con fuoriuscita di materiale discale all’interno del canale spinale che determina un conflitto radicolare e nei casi più gravi midollare la discartrosi cervicale con conseguente stenosi del canale spinale è una condizione patologica più complessa. I fenomeni degenerativi che hanno partenza a livello del disco determinano la formazione di protusione discale, formazione di osteofiti del margine posteriore dei corpi vertebrali, ed ispessimento del Legamento Giallo con progressiva riduzione delle dimensioni del canale spinale e conseguente compressione del midollo spinale, fino a causare la mielopatia.

13

Ernia Discale Cervicale

16

Discartrosi Cervicale con osteofiti

Indicazioni Chirurgiche

Il trattamento dell’ernia discale cervicale molle può essere sia conservativa che chirurgica: il trattamento conservativo (inizialmente farmacologico con antidolorifici e cortisonici, eventualmente con infiltrazioni di ossigeno-ozono) è il primo passo, a cui segue, in caso di riduzione della sintomatologia algica il trattamento riabilitativo/osteopatico. Tuttavia in caso di insuccesso di tale trattamento e/o in presenza di deficit neurologici il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione.

Differente è il discorso in caso di discartrosi con compressione midollare ed eventuale mielopatia: in questi casi il trattamento d’elezione è quello chirurgico, in quanto rappresenta l’unica possibilità di risolvere la compressione delle strutture nervose (midollo spinale in particolar modo), prevenendo danni neurologici irreversibili.

Scopo dell’intervento chirurgico è quello di risolvere il conflitto con le strutture nervose ed eventualmente di stabilizzare il rachide cervicale.

 

Tecniche Chirurgiche

Gli interventi chirurgici al rachide cervicale si possono dividere in approcci per via anteriore e per via posteriore.

La scelta di un approccio rispetto all’altro è determinato da diversi fattori tra cui si possono distinguere: la natura della patologia, la sua sede e l’estensione, l’eventuale presenza di instabilità del rachide, la presenza di deformità del rachide, l’età del paziente, la gravità del quadro clinico e altri fattori.

L’approccio anteriore con microdiscectomia e artrodesi mediante dispositivo intersomatico e placca cervicale (plate-cage ) è nella nostra esperienza il più duttile ed utilizzato, rappresentando il “gold-standard” per le ernie cervicali e le discartrosi mono o plurilivello.

Tuttavia quando l’estensione della compressione eccede il livello del disco estendendosi anteriormente a livello del soma (in pazienti giovani e con quadro neurologico importante) può essere preferito a questo approccio la somatectomia, che se anche maggiormente invasiva garantisce una più ampia decompressione. Grazie all’utilizzo di una TC intraoperaoria è possibile verificare già durante l’intervento l’adeguatezza delle fasi della decompressione, della corpectomia, e la ricostruzione del corpo vertebrale.

Quando invece l’estensione della stenosi del canale eccede i tre livelli, e quando gli altri due approcci sono controindicati l’approccio posteriore (laminectomia, laminoplastica) trova una sua indicazione.

 

Approcci Anteriori

  • Microdiscectomia e Artrodesi

Il paziente, in anestesia generale, viene messo in posizione supina sul letto operatorio e viene eseguito un repere radiologico con amplificatore di brillanza per identificare con precisione il disco da trattare.

Viene quindi eseguita un’incisione cutanea latero-cervicale (solitamente dal lato di destra del paziente) e si espone per via smussa sino ad individuare il piano vertebrale. Si esegue quindi un controllo fluoroscopio per identificare esattamente il disco/dischi da trattare. Si posiziona quindi un divaricatore autostatico.

A questo punto, grazie all’utilizzo del microscopio operatorio (che garantisce la contemporanea visione dei due chirurghi, con una potente fonte luce – Laser-Xenon) viene eseguita una completa discectomia, apertura del legamento longitudinale posteriore e l’eventuale asportazione di osteofiti grazie all’utilizzo di frese di trapano e pinze Kerrison, sino ad identificare il midollo spinale e le radici nervose lateralmente.

Se necessario è quindi possibile posizionare un dispositivo intersomatico (cage) che viene fissata con viti somatiche. Nella nostra esperienza si utilizzano cage in titanio e titanio-peek che vengono riempite con idrossiapatite che garantisce ottimi risultati di fusione. Grazie alle caratteristiche di questo dispositivo è possibile trattare più livelli nella medesima procedura anche non consecutivi.

Screen Shot 2016-02-12 at 20.26.29

Plate-cage a un livello (A) e a due livelli consecutivi (B).

cervicale

A sinistra RMN pre-operatoria che evidenzia disastrosi C4-C5 e C5-C6. Al centro Rx post-operatoria di controllo. A destra RMN post-operatoria.

  • Somatectomia

Quando l’estensione della patologia si estende oltre il livello del disco a livello del soma vertebrale questo apporccio va preso in considerazione. L’approccio alla regione cervicale è analogo a quello della discectomia cervicale. Una volta ottenuta la microdiscectomia di due dischi contigui (o tre se bisogna rimuovere due somi vertebrali) si procede, con l’utilizzo di micro-drill alla rimozione del corpo vertebrale fino ad individuare il canale spinale e il midollo, decomprimendo. Con una TC intra-operatoria (O-ArmTM) è possibile valutare intra-operatoriamente la corretta e completa decompressione del tratto interessato. Ottenuta la corpectomia si procede a ricostruire il tratto interessato utilizzando un graft osseo (di solito prelevato dalla cresta iliaca del paziente) fissato con una placca e con viti somatiche.

Screen Shot 2016-02-12 at 20.26.41

Controllo TC intraoperatorio eseguito con O-Arm a documentare la completa decompressione a livello del soma vertebrale di C6.

Screen Shot 2016-02-12 at 20.26.45

Controllo Radiografico post-operatorio che evidenzia il corretto posizionamento della placca e delle viti.


Approcci Posteriori 

  • Laminoplastica con lamine artificiali

Il paziente è posizionato prono, col capo fissato con la testiera di Mayfield. Viene esposto, mediante un’incisione rettilinea mediana, il piano vertebrale, scollando il piano muscolare, con estensione da C2 a C7. Vengono asportati i processi spinosi da C3 a C6 e mediante l’utilizzo di un micro-drill vengono eseguite sottili solchi ai lati delle lamine delle vertebre. Si apreno quindi le lamine sulla linea mediante utilizzando frese e Kerrison e delicatamente le emilamine vengono lussate lateralmente ampliando le dimensioni del canale spinale. Le lamine ossee vengono quindi tenute aperte utilizzando lamine di titanio che vengono modellate e fissate, garantendo il mantenimento di un’ampia dimensione del canale spinale e proteggendo il midollo dai muscoli paravertebrali.

Caso Clinico - Laminoplastica

A sinistra RMN pre-operatoria che documenta compressione midollare multilivello. Al centro Rx post-operatoria che documenta il posizionamento delle lamine artificiali. A sinistra RMN post-operatoria con evidenzia di ampia decompressione.

Laminiplastica  

Risultati

Tutti e tre gli approcci descritti garantiscono ottimi risultati, con miglioramento del quadro neurologico in oltre il 85% dei pazienti trattati, stabilità del quadro in circa il 10% e progressione della mielopatia nel restante 5 %. Tuttavia, come premesso l’approccio maggiormente utilizzato è la discectomia cervicale con artrodesi con PCB. Questo dispositivo (cage) garantisce una pronta mobilizzazione del paziente (già il giorno stesso dell’intervento) e la dimissione il giorno dopo l’intervento. La cage determina una stabilità primaria immediata e distanziando i corpi vertebrali (ripristinando un’altezza discale simile a quella originale) riduce i disturbi radicolari. Il controllo del dolore è rapido, con solitamente pronta remissione dei sintomi da compressione radicolare nei primi giorni. Nel caso di somatectomia e laminoplastica il recupero e la mobilizzazione del paziente sono leggermente più tardivi (2°-3° giornata) essendo più invasivi e solitamente eseguiti in pazienti con quadri neurologici più gravi.

 

Complicanze ed Insuccessi

Per entrambi gli approcci esiste un rischio emorragico, con eventuale formazione di ematoma che potrebbe portare al re intervento in urgenza (difficoltà respiratoria per le vie anteriori, compressione midollare per la via posteriore). Tuttavia tale eventualità rimane rara. In caso di impianto (plate-cage o placca e viti) esiste un rischio di mobilizzazione dei mezzi di sintesi che dipende fondamentalmente dalla capacità di formare una fusione ossea. Quando si esegue la discectomia e l’artrodesi tale rischio è basso (< 3%), mentre aumenta nelle somatectomie (soprattutto quando eseguite a due livelli) con l’eventuale necessità di eseguire una fissazione posteriore con viti/barre.

Rarissime sono le complicanze infettive.

Come visto esiste una percentuale di pazienti che presenta un peggioramento del quadro neurologico (< 5%): tale risultato è determinato dalla gravità iniziale del quadro mielopatico che di fatto non è modificabile dall’intervento chirurgico, e la cui evoluzione è manifestazione naturale della patologia stessa.

Esiste la possibilità di avere sofferenza esofagea e tracheale con difficoltà a deglutire e alterazione del tono vocale, solitamente reversibili in pochi giorni. esiste la possibilità di sofferenza del nervo ricorrente e del sistema parasimpatico.

Trattamento Riabilitativo

La terapia riabilitativa dopo intervento chirurgico sulla colonna cervicale si pone fondamentalmente quattro principali obiettivi:

  1. accelerare i tempi di risoluzione dei sintomi ed in particolare del post-collare;
  2. favorire il più rapido recupero funzionale e il reinserimento lavorativo;
  3. evitare o limitare la cronicizzazione dei sintomi;
  4. recupero funzionale in caso di quadro di mielopatia.

In quest’ultimo caso, i tempi di recupero possono essere prolungati, fino ai 12-18 mesi, in cui un’attenta e continua valutazione fisiatrica rappresenta parte integrante del trattamento della patologia stessa.

 

Indicazioni Pratiche per la Gestione al Domicilio

1° SETTIMANA

Proteggere la zona operata e non bagnare la ferita

Muoversi regolarmente con collare Philadelphia (da non portare a letto quando coricati)

Evitare la flessione-estensione del rachide cervicale

Camminare ogni giorno, aumentando progressivamente durata e velocità

Rimozione dei punti di sutura fra il 5°-10° giorno dall’intervento

2°-3° SETTIMANA

Riprendere la normale attività lavorativa

4°-5° SETTIMANA

Eseguire Rx cervicale di controllo e visita Neurochirurgica

Rimozione del collare e ripresa delle normali attività quotidiane compresa la guida degli autoveicoli

Utile massoterapia decontratturante la muscolatura cervicale

DOPO LA 5° SETTIMANA

Progredire nel programma di allenamento allo sforzo: deambulazione, nuoto (stile libero e/o dorso), cyclette (anche oltre a 30’)

Cominciare fisioterapia (soprattutto in presenza di mielopatia pre-operatoria) e quindi riprendere esercizi preparatori specifici per lo sport eventualmente già praticato

Informazione su Ricovero >