Chirurgia della Stenosi Lombare

Patologia

La stenosi lombare è una patologia degenerativa del rachide che si caratterizza per la progressiva riduzione delle dimensioni del canale spinale determinando compressione delle strutture nervose. La stenosi si sviluppa prevalentemente per ispessimento del legamento giallo, ipertrofia delle faccette articolari e profusione del disco intervertebrale, che insieme compartecipano alla riduzione delle dimensioni del canale lombare.

07

Indicazioni Chirurgiche

Il trattamento chirurgico nella stenosi lombari si impone nel momento in cui compare una sintomatologia, caratterizzata dalla presenza di claudicatio neurogena (con autonomia < 300 metri) ed eventualmente di disturbi neurologici radicolari, non responsiva al trattamento conservativo (FANS, corticosteroidi e fisiochinesiterapia eseguiti per un periodo minimo di tre mesi prima del ricovero).

Tecniche Chirurgiche

  • Laminotomia unilaterale per la decompressione bilaterale

Il paziente, in anestesia generale, viene messo in posizione genu-pettorale sul letto operatorio e viene eseguito un repere radiologico con amplificatore di brillanza per identificare con precisione il disco da trattare. Si esegue quindi, con l’ausilio di un trapanino ad alta velocità l’erosione della porzione inferiore della lamina più craniale, e una minima parte di quella caudale (Figura 1-A). Viene quindi eseguita la flavectomia fino ad esporre il sacco durale (Figura 1-B) e si completa quindi la decompressione omolaterale della radice nervosa. Si erode quindi la porzione inferiore del processo spinoso sulla linea mediana e angolando il microscopio operatorio si procede eseguendo la flavectomia controlaterale (Figura 1-C) e la decompressione del recesso radicolare controlaterale (Figura 1-D e 2)1.

 

Stenosi

A) erosione ossea della lamina sovrastante; B) flavectomia omolaterale; C) flavectomia controlaterale; D) quadro finale di decompressione. Fasi della decompressione microchirurgica: in verde l’area di erosione ossea. (Immagine modificata tratta da: Costa F et al. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: analysis of results on a series of 374 patients treated with unilateral laminotomy for bilateral microdecompression. J Neurosurg Spine 7: 579-586, 2007).

Microdecompressione


A e D: TC pre-operatorie che documentano la stenosi lombare. B e F: Area di lavoro della decompressione. C e F: controllo TC post-operatorio.

Risultati

Risultati clinici soddisfacenti descritti per le varie tecniche decompressive (laminectomia, laminotomia bilaterale) variano dal 62 al 91%2. Con la tecnica descritta gli Autori hanno ottenuto un miglioramento clinico (valutato con VAS e Prolo scale) nell’87.9% con follow-up medio di 30.3 mesi.

 

Complicanze ed Insuccessi

Le complicanze principali descritte in letteratura per questo tipo di chirurgia sono rappresentate da:

  • lesione durale (dal 3 al 12% a seconda delle tecniche utilizzate)
  • instabilità iatrogena (dal 2 al 5 %)

Nella nostra esperienza con la laminotomia unilaterale tali rischi sono nettamente ridotti essendo rispettivamente l’1.1% per le lesioni durali e lo 0.8% di instabilità iatrogene (risoltesi tutte con fisiocinesiterapia post-operatoria)1.

Trattamento Riabilitativo

La terapia riabilitativa dopo intervento chirurgico sulla colonna lombare si pone fondamentalmente quattro principali obiettivi:

  1. accelerare i tempi di risoluzione dei sintomi ed in particolare del dolore;
  2. favorire il più rapido recupero funzionale e il reinserimento lavorativo;
  3. evitare o limitare la cronicizzazione dei sintomi;
  4. prevenire le complicanze e le ricadute.

Il programma di trattamento è opportuno sia individualizzato per ogni paziente, considerando la procedura chirurgica effettuata, l’età, le richieste funzionali, le menomazioni e le disabilità pre-intervento, le priorità del paziente, i fattori psicosociali. E’ utile iniziare il percorso rieducativo prima dell’intervento, per educare, informare ed evitare comportamenti di paura/esitamento.

Indicazioni Pratiche per la Gestione al Domicilio

1° SETTIMANA

Proteggere la zona operata e non bagnare la ferita

Mantenere la normale lordosi lombare durante le posture e i movimenti

Evitare il mantenimento prolungato di posture in carico (stazione seduta)

Evitare la flessione lombare

Camminare ogni giorno, aumentando progressivamente durata e velocità

2°-3° SETTIMANA

Mantenere la normale lordosi lombare durante le posture e i movimenti

Progredire nel programma di deambulazione (fino a 20-30’) e iniziare cyclette

Riprendere la normale attività lavoritava e la guida dell’autoveicolo

4°-12° SETTIMANA

Eseguire visita Neurochirurgica di controllo ambulatoriale

Mantenere la posizione neutra lombare durante le posture e i movimenti

Progredire nel programma di allenamento allo sforzo: deambulazione, nuoto (stile libero e/o dorso), cyclette (anche oltre a 30’)

DOPO LA 12° SETTIMANA

Cominciare blanda fisioterapia e quindi riprendere esercizi preparatori specifici per lo sport eventualmente già praticato

 

Bibliografia

  1. Costa F, Sassi M, Cardia A, Ortolina A, De Santis A, Luccarelli G, Fornari M. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: analysis of results on a series of 374 patients treated with unilateral laminotomy for bilateral microdecompression. J Neurosurg Spine 7: 579-586, 2007.
  2. Thomè C, Zevgaridis D, Leheta O, Bäzner H, Pöckler-Schöniger C, Wöhrle J, Schmiedek P. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: 129-141, 2005.

 

Informazione su Ricovero >