Chirurgia nella Spondilolistesi

Patologia

Col termine spondilolistesi, dal greco (spondilos = vertebra; olistesis = scivolamento)  si definisce una patologia della colonna vertebrale  caratterizzata dallo scivolamento di una vertebra sull’altra.

mannino.marco_mannino_spondolistesi_1

Lo scivolamento può manifestarsi in avanti rispetto alla vertebra sottostante, la situazione più frequente (anterolistesi), posteriormente (retrolistesi) ed eccezionalmente lateralmente (laterolistesi).
Le spondilolistesi possono essere classificate, da un unto di vista eziopatogenetico in: istmica o malformativa, degenerativa, post-traumatica, e iatrogena. Da un punto di vista radiografico le spondilolistesi vengono distinte in 4 gradi (da I a IV) a seconda della percentuale di scivolamento delle vertebre interessate.

I sintomi della spondilolistesi, che ha un’incidenza del 3-7% nella popolazione, dipendono fondamentalmente dal grado di scivolamento e dalla velocità con cui questo avviene. Clinicamente possono essere completamente asintomatiche, oppure manifestarsi tipicamente con lombalgia, esacerbata principalmente dai cambi posturali. In presenza di un quadro di stenosi lombare (nelle forme degenerative) a tale sintomatologia si possono associare disturbi secondari a conflitto radicolare (cruralgia/sciatalgia), con o senza deficit neurologici e claudicatio neurogena.

Indicazioni Chirurgiche

L’indicazione al trattamento chirurgico nelle spondilolistesi è dettata principalmente dalla clinica, non responsiva a trattamento conservativo e dall’eventuale presenza di disturbi neurologici (claudicatio, radicolopatia con o senza deficit). Scopo dell’intervento è quello di “fissare” le vertebre mediante mezzi di sintesi (sistemasi viti peduncolari e barre ed eventualmente cage), correggere lo scivolamento, creare fusione ossea e decomprimere il canale spinale.

 

Tecniche Chirurgiche

Scopo dell’intervento è quello di risolvere l’instabilità lombare e quando presente la compressione delle strutture nervose.

  • Fissazione strumentata con viti peduncolari e barre 

Il paziente, in anestesia generale, viene messo in posizione prona sul letto operatorio e viene eseguito un repere radiologico con amplificatore di brillanza per identificare con precisione il livello da trattare.

Viene quindi eseguita un’incisione cutanea mediana di circa 10-15 cm (a seconda del numero di livelli da fissare); viene quindi eseguita un’accurata scheletrizzazione dei muscoli paravertebrali ottenendo l’esposizione delle lamine, dei processi spinosi e trasversi e delle faccette articolari interessate. Si posiziona quindi un divaricatore autostatico. A questo punto, grazie all’utilizzo del neuronavigatore (previa acquisizione e riconoscimento dell’anatomia del paziente con il modello 3-D ottenuto da una TC pre-operatoria o direttamente intra-operatoria con O-ARM) vengono posizionate le viti peduncolari, e successivamente fissate con barre in titanio.

snap1316072309

Navigazione spinale

E’ quindi possibile eseguire fusione ossea postero-laterale con osseo autologo (prelevato dai processi spinosi e dalle lamine). In caso di compressione delle strutture nervose è possibile eseguire, con l’ausilio del microscopio operatorio e del trapanino ad alta velocità, una decompressione osteo-legamentosa asportando il processo spinoso, le lamine e il Legamento Giallo.

Figura 6

Schematizzazione della decompressione microchirurgica. In verde area di erosione ossea, in giallo il legamento giallo che viene asportato per completare la decompressione.

Al fine di ottimizzare la fusione ossea si associa spesso a questa chirurgia anche un’artrodesi intersomatica che si esegue utilizzando cage in titanio che si posizionano nel disco.

Screenshot at feb 05 22-59-44

A tali tecniche si associano comunemente nella pratica clinica approcci mini-invasivi (MIS – Minimal Invasive Surgery) che permettono di minimizzare il traumatismo chirurgico dei tessuti oltre che le perdite ematiche, favorendo un più rapido recupero funzionale.

Risultati

Gli studi presenti in Letteratura evidenziano buoni risultati clinici nella maggior parte dei casi con percentuali che variano dall’80 al 96%2,3. La nostra esperienza, con follow-up medio superiore ai 30 mesi, ha evidenziato buoni risultati clinici (valutati con VAS e Prolo scale) nell’84% dei pazienti.

Complicanze ed Insuccessi

La complicanza principale di questa chirurgia è correlata fondamentalmente ai mezzi di sintesi. Il rischio di malposizionamento dei mezzi di sintesi (soprattutto viti peduncolari), grazie all’utilizzo di un sistema di neuronavigazione con TC intraoperatoria (O-arm system) è ridotto allo 0.2%. La chirurgia strumentata presenta come rischio principale la non fusione (pseudoartrosi) tale da poter causare mobilizzazione delle viti stesse, ed in alcuni casi da richiedere interventi di revisione. In caso di ridotto tenore calcifico delle vertebre (osteoporosi) è possibile utilizzare la tecnica della “screw augmentation” iniettando cemento nella vertebra. La stabilizzazione vertebrale potrebbe indurre uno stress biomeccanico ai livelli adiacenti facendo sviluppare quella che si definisce patologia del livello adiacente. In caso di decompressione del canale vertebrale e/o di artrodesi intersomatica sono descritte lesioni durali e delle strutture nervose. Esiste rischio aumentato di infezioni correlato alla presenza di mezzi di sintesi in titanio.

 

 

Trattamento Riabilitativo

La terapia riabilitativa dopo intervento chirurgico sulla colonna lombare si pone fondamentalmente quattro principali obiettivi:

  1. accelerare i tempi di risoluzione dei sintomi ed in particolare del dolore;
  2. favorire il più rapido recupero funzionale e il reinserimento lavorativo;
  3. evitare o limitare la cronicizzazione dei sintomi;
  4. prevenire le complicanze e le ricadute.

Il programma di trattamento è opportuno sia individualizzato per ogni paziente, considerando la procedura chirurgica effettuata, l’età, le richieste funzionali, le menomazioni e le disabilità pre-intervento, le priorità del paziente, i fattori psicosociali. E’ utile iniziare il percorso rieducativo prima dell’intervento, per educare, informare ed evitare comportamenti di paura/esitamento.

 

Informazione su Ricovero >