Chirurgia delle Fratture Vertebrali
Patologia
Le fratture vertebrali traumatiche possono coinvolgere tutti i distretti del rachide (cervicale, dorsale e lombare) e solitamente vengono classificate in base alla tipologia di frattura e dal meccanismo che le ha determinate. Le più comuni sono quindi le fratture a scoppio, quelle da lussazione e infine da compressione, potendo tuttavia coesistere in maniera differente tali caratteristiche. La frattura vertebrale determina alterazione della stabilità del rachide e potenziale danno neurologico sia su base compressiva che concussiva sul midollo e le radici nervose.
Ricostruzione TC 3D di Frattura di C1 e C2
Indicazioni Chirurgiche
Il trattamento chirurgico delle fratture traumatiche è indicato quando la tipologia della frattura altera la stabilità del rachide e/o in presenza di danno neurologico. Scopo della procedura chirurgica è quella, di stabilizzare il tratto coinvolto eseguendo un’artrodesi strumentata ed eventuale riduzione della deformità conseguente, permettendo quindi una più rapida mobilizzazione del paziente e laddove necessario decompressione delle strutture nervose.
Tecniche Chirurgiche
Il paziente, in anestesia generale, viene messo in posizione prona sul letto operatorio e viene eseguito un repere radiologico con amplificatore di brillanza per identificare con precisione il livello da trattare.
Viene quindi eseguita un’incisione cutanea mediana di circa 10-15 cm (a seconda del numero di livelli da fissare); viene quindi eseguita un’accurata scheletrizzazione dei muscoli paravertebrali ottenendo l’esposizione delle lamine, dei processi spinosi e trasversi e delle faccette articolari interessate. Si posiziona quindi un divaricatore autostatico. A questo punto, grazie all’utilizzo del neuronavigatore (previa acquisizione e riconoscimento dell’anatomia del paziente con il modello 3-D ottenuto da una TC pre-operatoria o direttamente intra-operatoria con O-ARM) vengono posizionate le viti peduncolari, e successivamente fissate con barre in titanio. Con strumenti dedicati è quindi eventualmente “ridurre” la frattura al fine di riallineare le vertebre e ripristinare per quanto possibile un bilanciamento adeguato al rachide.
Navigazione Spinale di vite cervicale
Nel distretto toraco-lombare è possibile eseguire tale procedura anche con tecnica mini-invasiva percutanea.
Inserimento di vite percutanea con navigazione spinale
Navigazione spinale di vite percutanea
Nell’ambito delle fratture toraco-lombari complesse più recentemente è stato messa a punto una tecnica meno invasiva che permette di sostituire i corpi vertebrali (corpectomie) mediante la via chirurgica posteriore, limitando l’invalidità chirurgica e garantendo maggiore stabilità della colonna.
Risultati
I risultati clinici dipendono molto dal quadro di partenza della frattura e dell’obiettività neurologica. Gli interventi chirurgici, grazie alla stabilità primaria dei mezzi di sintesi favoriscono la pronta mobilizzazione dei pazienti, e laddove necessario un pronto intervento riabilitativo, limitando l’allettamento del paziente.
A sinistra taglio sagittale di frattura di L4. A destra riduzione della frattura dopo fissazione L3-L5
Ricostruzione 3D di TC post-operatoria di frattura di L4
Complicanze ed Insuccessi
La complicanza principale di questa chirurgia è correlata fondamentalmente ai mezzi di sintesi. Il rischio di malposizionamento dei mezzi di sintesi (soprattutto viti peduncolari), grazie all’utilizzo di un sistema di neuronavigazione con TC intraoperatoria (O-arm system) è ridotto allo 0.2%. La chirurgia strumentata presenta come rischio principale la non fusione (pseudoartrosi) tale da poter causare mobilizzazione delle viti stesse, ed in alcuni casi da richiedere interventi di revisione. In caso di ridotto tenore calcifico delle vertebre (osteoporosi) è possibile utilizzare la tecnica della “screw augmentation” iniettando cemento nella vertebra. La stabilizzazione vertebrale potrebbe indurre uno stress biomeccanico ai livelli adiacenti facendo sviluppare quella che si definisce patologia del livello adiacente. In caso di decompressione del canale vertebrale e/o di artrodesi intersomatica sono descritte lesioni durali e delle strutture nervose. Esiste rischio aumentato di infezioni correlato alla presenza di mezzi di sintesi in titanio.
Trattamento Riabilitativo
La terapia riabilitativa in pazienti con frattura vertebrale è da suddividersi nelle varie fasi del processo patologico. Un’adeguata impostazione fisioterapica favorisce durante l’utilizzo del busto un training del passo e della deambulazione, con anche esercizi isometrici ed isotonici dei muscoli spinali, esercizi di equilibrio e di coordinazione motoria, al fine di ottimizzare l’utilizzo del busto stesso. Durante la fase di guarigione della frattura vi è poi la fase dello svezzamento graduale dal busto: utili sono esercizi attivi di mobilizzazione della colonna, isometrici ed isotonici dei muscoli anticifotizzanti, estensori spinali, ed esercizi isometrici dei muscoli addominali, per recuperare una postura corretta.
Una corretta mobilizzazione, e attività fisica favorisce tra l’altro il metabolismo osseo. Il programma di trattamento è opportuno sia individualizzato per ogni paziente, considerando la procedura chirurgica effettuata, l’età, le richieste funzionali, le menomazioni e le disabilità pre-intervento, le priorità del paziente, i fattori psicosociali.